內(nèi)容概要：在健康險行業(yè)告別粗放式規(guī)模擴張、進入存量競爭新階段的背景下，AI科技已成為提質(zhì)增效的核心驅(qū)動力，其通過自動化改造承保、理賠全流程，大幅壓縮業(yè)務處理時長、釋放人力效能；依托多維度數(shù)據(jù)構(gòu)建全周期風控體系，精準識別欺詐風險、管控不合理醫(yī)療費用，筑牢賠付防線，同時，以智能交互、個性化健康管理服務升級客戶體驗，提升用戶粘性與復購率，更能基于海量用戶與診療數(shù)據(jù)，支撐定制化產(chǎn)品創(chuàng)新、破解同質(zhì)化競爭困局，最終實現(xiàn)降本增效與價值增長的雙重目標，推動行業(yè)向精細化、高質(zhì)量發(fā)展轉(zhuǎn)型，據(jù)統(tǒng)計，2025年我國健康險AI科技行業(yè)市場規(guī)模達282億元，同比增長22.1%，其中，承保業(yè)務約占72.70%，理賠業(yè)務約占27.30%。

相關(guān)上市企業(yè)：眾安在線（06060.HK）、中科軟（603927）、科大訊飛（002230）、用友網(wǎng)絡（600588）

相關(guān)企業(yè)：暖哇科技（無錫）有限公司、螞蟻保保險代理有限公司、醫(yī)渡云（北京）技術(shù)有限公司、慧擇保險經(jīng)紀股份有限公司、元保數(shù)科（北京）科技有限公司、上海商涌科技有限公司、易?？萍迹o錫）有限公司

關(guān)鍵詞：健康險AI科技行業(yè)進入壁壘、健康險AI科技產(chǎn)業(yè)鏈、健康險AI科技市場規(guī)模、健康險AI科技競爭格局、健康險AI科技發(fā)展趨勢

一、概述

健康險AI科技，是指將以大語言模型（LLM）為代表的先進AI算法，與健康險業(yè)務場景的軟硬件、行業(yè)服務深度結(jié)合，提供針對性解決方案的技術(shù)體系。它推動健康險行業(yè)從傳統(tǒng)基于規(guī)則的AI系統(tǒng)，向大語言模型驅(qū)動的智能解決方案轉(zhuǎn)型，實現(xiàn)業(yè)務流程自動化、決策效率提升與個性化客戶體驗打造，解鎖客戶交互優(yōu)化、運營效率提升與創(chuàng)新發(fā)展的全新可能。

近年來，以大語言模型與AI智能體為核心的AI科技，正推動健康險行業(yè)從傳統(tǒng)規(guī)則化系統(tǒng)向智能化解決方案全面轉(zhuǎn)型，已深度滲透用戶運營、承保、理賠審核及理賠調(diào)查全業(yè)務鏈條，在用戶運營端，AI依托大語言模型與大數(shù)據(jù)能力打造個性化交互體驗，實現(xiàn)客戶全生命周期需求預測與精準營銷投放；承保環(huán)節(jié)可完成智能定價、動態(tài)風險評估與全自動承保流程，大幅提升承保效率與風控精度；理賠全流程中，AI能自動處理非結(jié)構(gòu)化理賠資料、完成案件智能分排與策略生成，同時高效識別欺詐風險，并通過智能調(diào)查實現(xiàn)低風險案件快速核準、高風險案件精準分流。

二、行業(yè)進入壁壘

健康險AI科技行業(yè)是技術(shù)、數(shù)據(jù)、行業(yè)經(jīng)驗與生態(tài)資源深度融合的領(lǐng)域，其進入壁壘是多維度、相互關(guān)聯(lián)的，先進的AI技術(shù)是基礎(chǔ)，豐富的行業(yè)知識是前提，數(shù)據(jù)獲取與分析能力是核心，持續(xù)的研發(fā)能力是保障，完善的生態(tài)系統(tǒng)是支撐，這些壁壘相互疊加，形成了強大的行業(yè)準入門檻，使得新進入者需要長期的投入與積累，才能在行業(yè)中立足并實現(xiàn)發(fā)展。

三、產(chǎn)業(yè)鏈

我國健康險AI科技行業(yè)產(chǎn)業(yè)鏈是以“數(shù)據(jù)+算力+算法”為底層支撐，以場景化AI技術(shù)與平臺服務為核心樞紐，以健康險全業(yè)務流程應用為終端出口的垂直產(chǎn)業(yè)體系，整體可分為上游基礎(chǔ)支撐層、中游技術(shù)服務層、下游場景應用層三大核心環(huán)節(jié)，上游為健康險AI技術(shù)落地提供核心生產(chǎn)要素，決定模型的合規(guī)性、精準性與迭代能力，主要包括AI芯片、服務器、邊緣計算設備等基礎(chǔ)設施供應商，數(shù)據(jù)采集、清洗、標注、脫敏、隱私計算平臺、行業(yè)數(shù)據(jù)庫等數(shù)據(jù)服務與治理提供商以及機器學習、計算機視覺、大語言模型基礎(chǔ)架構(gòu)等AI應用開發(fā)基礎(chǔ)工具提供商；行業(yè)中游為健康險AI科技公司，將上游基礎(chǔ)資源轉(zhuǎn)化為適配健康險業(yè)務的可落地解決方案；行業(yè)下游為應用市場，主要面向健康險市場，應用對象包括綜合保險公司、專業(yè)健康險公司、第三方健康險服務機構(gòu)、保險中介機構(gòu)、健康險消費者等。

在人口老齡化加劇、慢病患病率攀升與居民健康保障意識持續(xù)覺醒的多重驅(qū)動下，我國健康險市場經(jīng)歷了從規(guī)模擴張到結(jié)構(gòu)優(yōu)化的完整發(fā)展周期，據(jù)國家金融監(jiān)督管理總局數(shù)據(jù)，2019-2020年行業(yè)處于快速擴張階段，人身險公司健康險原保費收入由5780億元攀升至7059億元，2020年同比增速達22.1%，2021-2022年，行業(yè)進入深度調(diào)整期，保費規(guī)模在7000億元關(guān)口小幅波動，兩年同比增速均僅為0.1%，2023-2024年，行業(yè)逐步走出調(diào)整周期，保費增速分別回升至3.0%、6.2%，規(guī)模穩(wěn)步提升至7731億元，彰顯出產(chǎn)品結(jié)構(gòu)優(yōu)化、服務體系升級帶來的溫和修復動力，2025年，保費收入小幅回落至7699億元，同比微降0.4%，標志著我國健康險市場正式告別粗放式規(guī)模競賽，全面步入以提質(zhì)增效、價值增長為核心的存量競爭新階段，也為AI科技在智能風控、運營提效、服務升級等全業(yè)務鏈條的深度滲透，創(chuàng)造了迫切且明確的行業(yè)需求土壤。

相關(guān)報告：智研咨詢發(fā)布的《中國健康險AI科技行業(yè)市場研究分析及投資機會研判報告》

四、發(fā)展現(xiàn)狀

在健康險行業(yè)告別粗放式規(guī)模擴張、進入存量競爭新階段的背景下，AI科技已成為提質(zhì)增效的核心驅(qū)動力，其通過自動化改造承保、理賠全流程，大幅壓縮業(yè)務處理時長、釋放人力效能；依托多維度數(shù)據(jù)構(gòu)建全周期風控體系，精準識別欺詐風險、管控不合理醫(yī)療費用，筑牢賠付防線，同時，以智能交互、個性化健康管理服務升級客戶體驗，提升用戶粘性與復購率，更能基于海量用戶與診療數(shù)據(jù)，支撐定制化產(chǎn)品創(chuàng)新、破解同質(zhì)化競爭困局，最終實現(xiàn)降本增效與價值增長的雙重目標，推動行業(yè)向精細化、高質(zhì)量發(fā)展轉(zhuǎn)型，據(jù)統(tǒng)計，2025年我國健康險AI科技行業(yè)市場規(guī)模達282億元，同比增長22.1%，其中，承保業(yè)務約占72.70%，理賠業(yè)務約占27.30%。

五、競爭格局

目前，我國健康險AI科技提供商大致可以分為獨立提供商主導和非獨立提供商兩大類，其中，獨立型保險AI科技公司憑借在核保理賠風控、醫(yī)療數(shù)據(jù)治理等環(huán)節(jié)的專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢，成為險企數(shù)字化轉(zhuǎn)型的核心合作方，以74.11%的市場份額占據(jù)絕對主導地位，而非獨立提供商依托母體平臺的流量與生態(tài)協(xié)同優(yōu)勢，在獲客分銷、用戶運營等場景形成了差異化競爭力，市場份額為26.24%，整體來看，我國健康險AI科技市場已形成“技術(shù)專業(yè)型獨立玩家+生態(tài)依附型非獨立玩家”的二元競合態(tài)勢，未來隨著行業(yè)對技術(shù)中立性、數(shù)據(jù)合規(guī)性的要求持續(xù)提升，獨立提供商的主導地位有望進一步鞏固。

從企業(yè)格局來看，我國健康險AI科技市場呈現(xiàn)“頭部主導、多元并存”的競爭態(tài)勢，行業(yè)集中度處于中等偏上水平，按收入口徑，2025年我國健康險AI科技CR10市場占有率高達58.5%，頭部企業(yè)已憑借技術(shù)壁壘、客戶資源或生態(tài)協(xié)同優(yōu)勢建立起規(guī)模效應，在市場中形成主導地位，剩余41.5%的市場份額則由大量中小服務商占據(jù)，這類企業(yè)多聚焦理賠審核、用戶運營等單一環(huán)節(jié)或垂直細分場景，憑借靈活的服務模式與場景化技術(shù)創(chuàng)新在細分賽道生存，未來，隨著險企對全流程解決方案、數(shù)據(jù)合規(guī)性的要求持續(xù)提升，市場份額有望進一步向具備綜合服務能力的頭部企業(yè)集中，推動行業(yè)向更高水平的整合階段演進。

六、發(fā)展趨勢

1、AI深化全棧式風險管理能力，筑牢行業(yè)盈利根基

未來，健康險行業(yè)對精準風險管理的需求將持續(xù)升級，AI科技將成為核心支撐，推動風險分析向全業(yè)務流程滲透。AI解決方案將全面覆蓋用戶運營、承保、理賠審核與調(diào)查等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，同時延伸至持續(xù)的健康管理與預防服務，通過精準識別高風險群體、實施動態(tài)理賠監(jiān)控，有效遏制欺詐行為、優(yōu)化風險評估流程，助力健康險公司提升運營效率與盈利能力，實現(xiàn)風險管控的精細化與智能化。

2、數(shù)據(jù)整合與知識庫構(gòu)建成為行業(yè)核心競爭力

健康險AI科技的發(fā)展將高度依賴高效的數(shù)據(jù)整合能力與完善的知識庫體系。行業(yè)將進一步打破數(shù)據(jù)壁壘，推動保險公司、醫(yī)療服務機構(gòu)及第三方平臺的數(shù)據(jù)協(xié)同，搭建統(tǒng)一、高效的數(shù)據(jù)生態(tài)系統(tǒng)。同時，將持續(xù)完善涵蓋疾病知識、醫(yī)療數(shù)據(jù)、客戶行為及保險專業(yè)知識的知識庫，通過數(shù)據(jù)與知識的深度融合，提升業(yè)務反應速度與決策科學性，為AI技術(shù)的落地應用提供堅實支撐。

3、多方協(xié)同發(fā)力，構(gòu)建一體化健康服務生態(tài)

保險公司與健康管理服務提供商的合作將更加緊密，逐步打破行業(yè)邊界，共同構(gòu)建綜合健康服務生態(tài)系統(tǒng)。該生態(tài)將深度融合保險保障與醫(yī)療健康管理，依托AI科技提供個性化健康管理、實時健康監(jiān)測與主動服務，推動疾病早期干預，實現(xiàn)從“事后賠付”向“事前預防、事中管理”的轉(zhuǎn)型，豐富?？平】惦U產(chǎn)品價值，推動行業(yè)高質(zhì)量增長。

4、AI技術(shù)迭代與合規(guī)化發(fā)展并行，兼顧創(chuàng)新與風險

AI技術(shù)將持續(xù)迭代升級，大模型、智能體等前沿技術(shù)將逐步滲透到健康險全鏈路，推動核保、理賠、健康服務等場景的效率提升與體驗優(yōu)化。同時，隨著AI應用的普及，行業(yè)將更加注重合規(guī)治理與風險防控，建立健全AI模型審核、監(jiān)測與問責機制，防范算法偏見、數(shù)據(jù)濫用等問題，在技術(shù)創(chuàng)新與合規(guī)安全之間尋求平衡，推動行業(yè)可持續(xù)發(fā)展。

以上數(shù)據(jù)及信息可參考智研咨詢（m.kissmam.com）發(fā)布的《中國健康險AI科技行業(yè)市場研究分析及投資機會研判報告》。智研咨詢是中國領(lǐng)先產(chǎn)業(yè)咨詢機構(gòu)，提供深度產(chǎn)業(yè)研究報告、商業(yè)計劃書、可行性研究報告及定制服務等一站式產(chǎn)業(yè)咨詢服務。您可以關(guān)注【智研咨詢】公眾號，每天及時掌握更多行業(yè)動態(tài)。

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