報(bào)告導(dǎo)讀：

健康險(xiǎn)AI科技，是指將以大語言模型（LLM）為代表的先進(jìn)AI算法，與健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)場(chǎng)景的軟硬件、行業(yè)服務(wù)深度結(jié)合，提供針對(duì)性解決方案的技術(shù)體系。在健康險(xiǎn)行業(yè)告別粗放式規(guī)模擴(kuò)張、進(jìn)入存量競(jìng)爭(zhēng)新階段的背景下，AI科技已成為提質(zhì)增效的核心驅(qū)動(dòng)力，其通過自動(dòng)化改造承保、理賠全流程，大幅壓縮業(yè)務(wù)處理時(shí)長、釋放人力效能；依托多維度數(shù)據(jù)構(gòu)建全周期風(fēng)控體系，精準(zhǔn)識(shí)別欺詐風(fēng)險(xiǎn)、管控不合理醫(yī)療費(fèi)用，筑牢賠付防線，同時(shí)，以智能交互、個(gè)性化健康管理服務(wù)升級(jí)客戶體驗(yàn)，提升用戶粘性與復(fù)購率，更能基于海量用戶與診療數(shù)據(jù)，支撐定制化產(chǎn)品創(chuàng)新、破解同質(zhì)化競(jìng)爭(zhēng)困局，最終實(shí)現(xiàn)降本增效與價(jià)值增長的雙重目標(biāo)，推動(dòng)行業(yè)向精細(xì)化、高質(zhì)量發(fā)展轉(zhuǎn)型，據(jù)統(tǒng)計(jì)，2025年我國健康險(xiǎn)AI科技行業(yè)市場(chǎng)規(guī)模達(dá)282億元，同比增長22.1%，其中，承保業(yè)務(wù)約占72.70%，理賠業(yè)務(wù)約占27.30%。

智研咨詢，中國健康險(xiǎn)AI科技產(chǎn)業(yè)十余年發(fā)展的同行者與見證者。我們期待與業(yè)界伙伴攜手，以精準(zhǔn)的信息洞察、專業(yè)的咨詢服務(wù)和個(gè)性化的解決方案，共同推動(dòng)健康險(xiǎn)AI科技行業(yè)的進(jìn)步與繁榮。

觀點(diǎn)搶先知：

行業(yè)發(fā)展有利因素：在人口老齡化加劇、慢病患病率攀升與居民健康保障意識(shí)持續(xù)覺醒的多重驅(qū)動(dòng)下，我國健康險(xiǎn)市場(chǎng)經(jīng)歷了從規(guī)模擴(kuò)張到結(jié)構(gòu)優(yōu)化的完整發(fā)展周期，據(jù)國家金融監(jiān)督管理總局?jǐn)?shù)據(jù)，2019-2020年行業(yè)處于快速擴(kuò)張階段，人身險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)原保費(fèi)收入由5780億元攀升至7059億元，2020年同比增速達(dá)22.1%，2021-2022年，行業(yè)進(jìn)入深度調(diào)整期，保費(fèi)規(guī)模在7000億元關(guān)口小幅波動(dòng)，兩年同比增速均僅為0.1%，2023-2024年，行業(yè)逐步走出調(diào)整周期，保費(fèi)增速分別回升至3.0%、6.2%，規(guī)模穩(wěn)步提升至7731億元，彰顯出產(chǎn)品結(jié)構(gòu)優(yōu)化、服務(wù)體系升級(jí)帶來的溫和修復(fù)動(dòng)力，2025年，保費(fèi)收入小幅回落至7699億元，同比微降0.4%，標(biāo)志著我國健康險(xiǎn)市場(chǎng)正式告別粗放式規(guī)模競(jìng)賽，全面步入以提質(zhì)增效、價(jià)值增長為核心的存量競(jìng)爭(zhēng)新階段，也為AI科技在智能風(fēng)控、運(yùn)營提效、服務(wù)升級(jí)等全業(yè)務(wù)鏈條的深度滲透，創(chuàng)造了迫切且明確的行業(yè)需求土壤。

產(chǎn)業(yè)鏈核心節(jié)點(diǎn)：我國健康險(xiǎn)AI科技行業(yè)產(chǎn)業(yè)鏈?zhǔn)且浴皵?shù)據(jù)+算力+算法”為底層支撐，以場(chǎng)景化AI技術(shù)與平臺(tái)服務(wù)為核心樞紐，以健康險(xiǎn)全業(yè)務(wù)流程應(yīng)用為終端出口的垂直產(chǎn)業(yè)體系，整體可分為上游基礎(chǔ)支撐層、中游技術(shù)服務(wù)層、下游場(chǎng)景應(yīng)用層三大核心環(huán)節(jié)，上游為健康險(xiǎn)AI技術(shù)落地提供核心生產(chǎn)要素，決定模型的合規(guī)性、精準(zhǔn)性與迭代能力，主要包括AI芯片、服務(wù)器、邊緣計(jì)算設(shè)備等基礎(chǔ)設(shè)施供應(yīng)商，數(shù)據(jù)采集、清洗、標(biāo)注、脫敏、隱私計(jì)算平臺(tái)、行業(yè)數(shù)據(jù)庫等數(shù)據(jù)服務(wù)與治理提供商以及機(jī)器學(xué)習(xí)、計(jì)算機(jī)視覺、大語言模型基礎(chǔ)架構(gòu)等AI應(yīng)用開發(fā)基礎(chǔ)工具提供商；行業(yè)中游為健康險(xiǎn)AI科技公司，將上游基礎(chǔ)資源轉(zhuǎn)化為適配健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的可落地解決方案；行業(yè)下游為應(yīng)用市場(chǎng)，主要面向健康險(xiǎn)市場(chǎng)，應(yīng)用對(duì)象包括綜合保險(xiǎn)公司、專業(yè)健康險(xiǎn)公司、第三方健康險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)、健康險(xiǎn)消費(fèi)者等。

市場(chǎng)規(guī)模：在健康險(xiǎn)行業(yè)告別粗放式規(guī)模擴(kuò)張、進(jìn)入存量競(jìng)爭(zhēng)新階段的背景下，AI科技已成為提質(zhì)增效的核心驅(qū)動(dòng)力，其通過自動(dòng)化改造承保、理賠全流程，大幅壓縮業(yè)務(wù)處理時(shí)長、釋放人力效能；依托多維度數(shù)據(jù)構(gòu)建全周期風(fēng)控體系，精準(zhǔn)識(shí)別欺詐風(fēng)險(xiǎn)、管控不合理醫(yī)療費(fèi)用，筑牢賠付防線，同時(shí)，以智能交互、個(gè)性化健康管理服務(wù)升級(jí)客戶體驗(yàn)，提升用戶粘性與復(fù)購率，更能基于海量用戶與診療數(shù)據(jù)，支撐定制化產(chǎn)品創(chuàng)新、破解同質(zhì)化競(jìng)爭(zhēng)困局，最終實(shí)現(xiàn)降本增效與價(jià)值增長的雙重目標(biāo)，推動(dòng)行業(yè)向精細(xì)化、高質(zhì)量發(fā)展轉(zhuǎn)型，據(jù)統(tǒng)計(jì)，2025年我國健康險(xiǎn)AI科技行業(yè)市場(chǎng)規(guī)模達(dá)282億元，同比增長22.1%，其中，承保業(yè)務(wù)約占72.70%，理賠業(yè)務(wù)約占27.30%。

市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)格局：目前，我國健康險(xiǎn)AI科技提供商大致可以分為獨(dú)立提供商主導(dǎo)和非獨(dú)立提供商兩大類，其中，獨(dú)立型保險(xiǎn)AI科技公司憑借在核保理賠風(fēng)控、醫(yī)療數(shù)據(jù)治理等環(huán)節(jié)的專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢(shì)，成為險(xiǎn)企數(shù)字化轉(zhuǎn)型的核心合作方，以74.11%的市場(chǎng)份額占據(jù)絕對(duì)主導(dǎo)地位，而非獨(dú)立提供商依托母體平臺(tái)的流量與生態(tài)協(xié)同優(yōu)勢(shì)，在獲客分銷、用戶運(yùn)營等場(chǎng)景形成了差異化競(jìng)爭(zhēng)力，市場(chǎng)份額為26.24%，整體來看，我國健康險(xiǎn)AI科技市場(chǎng)已形成“技術(shù)專業(yè)型獨(dú)立玩家+生態(tài)依附型非獨(dú)立玩家”的二元競(jìng)合態(tài)勢(shì)，未來隨著行業(yè)對(duì)技術(shù)中立性、數(shù)據(jù)合規(guī)性的要求持續(xù)提升，獨(dú)立提供商的主導(dǎo)地位有望進(jìn)一步鞏固。

企業(yè)格局：從企業(yè)格局來看，我國健康險(xiǎn)AI科技市場(chǎng)呈現(xiàn)“頭部主導(dǎo)、多元并存”的競(jìng)爭(zhēng)態(tài)勢(shì)，行業(yè)集中度處于中等偏上水平，按收入口徑，2025年我國健康險(xiǎn)AI科技CR10市場(chǎng)占有率高達(dá)58.5%，頭部企業(yè)已憑借技術(shù)壁壘、客戶資源或生態(tài)協(xié)同優(yōu)勢(shì)建立起規(guī)模效應(yīng)，在市場(chǎng)中形成主導(dǎo)地位，剩余41.5%的市場(chǎng)份額則由大量中小服務(wù)商占據(jù)，這類企業(yè)多聚焦理賠審核、用戶運(yùn)營等單一環(huán)節(jié)或垂直細(xì)分場(chǎng)景，憑借靈活的服務(wù)模式與場(chǎng)景化技術(shù)創(chuàng)新在細(xì)分賽道生存，未來，隨著險(xiǎn)企對(duì)全流程解決方案、數(shù)據(jù)合規(guī)性的要求持續(xù)提升，市場(chǎng)份額有望進(jìn)一步向具備綜合服務(wù)能力的頭部企業(yè)集中，推動(dòng)行業(yè)向更高水平的整合階段演進(jìn)。

行業(yè)壁壘：健康險(xiǎn)AI科技行業(yè)是技術(shù)、數(shù)據(jù)、行業(yè)經(jīng)驗(yàn)與生態(tài)資源深度融合的領(lǐng)域，其進(jìn)入壁壘是多維度、相互關(guān)聯(lián)的，先進(jìn)的AI技術(shù)是基礎(chǔ)，豐富的行業(yè)知識(shí)是前提，數(shù)據(jù)獲取與分析能力是核心，持續(xù)的研發(fā)能力是保障，完善的生態(tài)系統(tǒng)是支撐，這些壁壘相互疊加，形成了強(qiáng)大的行業(yè)準(zhǔn)入門檻，使得新進(jìn)入者需要長期的投入與積累，才能在行業(yè)中立足并實(shí)現(xiàn)發(fā)展。

市場(chǎng)趨勢(shì)：未來，健康險(xiǎn)行業(yè)對(duì)精準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)管理的需求將持續(xù)升級(jí)，AI科技將成為核心支撐，推動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)分析向全業(yè)務(wù)流程滲透。AI解決方案將全面覆蓋用戶運(yùn)營、承保、理賠審核與調(diào)查等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，同時(shí)延伸至持續(xù)的健康管理與預(yù)防服務(wù)，通過精準(zhǔn)識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)群體、實(shí)施動(dòng)態(tài)理賠監(jiān)控，有效遏制欺詐行為、優(yōu)化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程，助力健康險(xiǎn)公司提升運(yùn)營效率與盈利能力，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)管控的精細(xì)化與智能化。

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